Kui Eestis on 48 varianti ravikindlustust saada, siis miks on inimesi, kes süsteemist välja kukuvad? Sest ravikindlustussüsteem ei arvesta piisavalt mitmekesiste töövormidega, kirjutab Praxise analüütik Kaupo Koppel.

Majanduses on levinud kujundlik ütlus, et tõusuvesi kergitab kõiki laevu. Kui sul juhtub olema paat ja ligipääs merele, on see igati meeldiv teadmine. Mõneti väiksem võlu on seista üksinda kaldal, näha kümmet kaaslast ühiselt merd seilamas ning kuulata pärast seletusi, kuidas ka sinul oli õigupoolest 48 võimalust merele pääseda.

Just nii palju erinevaid kindlustusliike on haigekassas ravikindlustuse saamiseks ning just iga 11. inimene püsivat ravikindlustust Eestis eelmisel aastal tegelikult ei omanud. Mis sisuliselt tähendab, et Eestis on kuni 120 000 inimest, kelle ravikindlustuses on pikema- või lühemaajalisi katkestusi või puudub see üldse. Ometigi – kui on 48 varianti ravikindlustust saada, siis miks on inimesi, kes süsteemist välja kukuvad?

Eesti ravikindlustuse süsteem disainiti algselt tööealisele elanikkonnale mõeldes, tuginedes inimeste korrapärasele ning piisavalt tasustatud töötamisele. Teisisõnu eeldab ravikindlustussüsteem vaikimisi täisajaga hõivet ühe tööandja juures. See korraldus ei toimi praegu enam niinimetatud mittetraditsiooniliste tööde korral, millest paljusid on 2018. aastal tegelikult keeruline ebatavaliseks nimetada. Olgu selline töötamisvorm näiteks hooajatöö, platvormtöö või mitu vähetasustatud osalise koormusega töökohta. Töövõtulepinguga töötav inimene enne sotsiaalmaksu tasumist ravikindlustust ei oma. Talvel suure tasu eest metsatööd tegev inimene suvel ravikindlusega kaetud ei ole. Mitme tööandja juures osalise koormusega ja miinimumilähedase palgaga töötaja ravikindlustust ei oma.

Tänane ravikindlustuse süsteem ei arvesta piisavalt mitmekesiste töövormidega ja nii jäävad kindlustuseta inimesed, kes tegelikult küll töötavad, kuid kelle töötamise regulaarsus ja maht (ühe tööandja juures) ei ole süsteemi praeguse korralduse jaoks piisav.

Tööturul osalejate kõrval kuuluvad 2018. aastal umbes pooled ravikindlustatutest “kindlustatud inimestega võrdustatute” rühma. Siia alla käivad peamiselt lapsed ja pensionärid, ent ka õpilased, rasedad jt. Näiteks õppuritel on koguni seitse erinevat kindlustusliiki. Nende seas eristatakse kutseõpet keskhariduse baasil kutseõppest põhihariduse baasil, nagu eristatakse ka üliõpilast välismaa üliõpilasest ja neid mõlemaid omakorda doktorandist. Kui aga mõni mainitu peaks soovima akadeemilist puhkust mittetervislikel põhjustel, siis tema ravikindlustus peatub. Kui esimest aastat ülikoolis olev tudeng soovib õppekava vahetada, siis katkeb ka tema ravikindlustus. Kui doktorant ei saa doktoranditoetust, siis tema ravikindlustus  katkeb. Ühesõnaga, kui elu süsteemi loogikast kõrvale kaldub, nõrgeneb ka sotsiaalne kaitse.

Eeldame korraks, et soovime siiski nimetatud olukordades inimestele pakkuda laiemat kindlustuskaitse katvust. Senine viis eesmärgi saavutamiseks ei ole kahtlemata lõpuni vale. Avastades reaktiivselt, et järjekordset kildu tegelikkusest ei ole võimalik ühe aeguva normaalsuse alla reeglistada, võib jätkata üha uute kindlustusliikide ja eristuste loomisega. 2018. aasta näide on vähem kui sadat inimest puudutav “registreeritud usulise ühenduse liikmed”. Samalaadselt võiksime luua ka “isiklikel põhjustel akadeemilisel puhkusel olija” ning “õppekava vahetav üliõpilane”, mis aitaks samuti sadu inimesi.

Teisisõnu on kindlustuskaitse aluseid palju, need on kohati ebaselged ning neid on riigil keeruline hallata ja elanikel teada. Praegust korraldust ei ole mõistlik teha veelgi spetsiifilisemaks, vaid vaadata tuleks põhimõtteliste muudatuste poole, mis teeksid süsteemi lihtsamini hallatavaks ja mõistetavaks. Tänase süsteemi jätkuv peenhäälestamine võimaldaks suurendada kindlustatute arvu marginaalselt.

Selle asemel, et kaasata inimesi süsteemi 100 inimese haaval, on võimalik ravikindlustussüsteemi ulatuslikult reformida ning kaaluda universaalsele ravikaitsele üleminekut, andes kindlustuse kõigile residentidele. Ehk viia ellu WHO ja OECD soovitused ning jõuda mitmekümne universaalse kaitsega Euroopa Liidu ja OECD riikide sekka. Ka uuringud näitavad, et universaalsema katvusega tervisesüsteemid vähendavad terviseprobleemide mõju sissetulekutele1 ja on seotud paremate rahvastiku tervisenäitajatega2.

Kirjapandult lihtne, ent mis oleks selle lahenduse tagajärjed? Kui kõik praegu kindlustuskaitseta inimesed alustaksid järgmisel aastal raviteenuste kasutamist samas mahus neile sarnaste püsivalt kindlustatutega, suureneksid Haigekassa kulud esimestel aastatel kuni 80 miljonit eurot. See on veidi enam kui 5 protsenti asutuse aastastest väljaminekutest. Kui esimestel aastatel võib eeldada suuremat teenusevajadust, siis hiljem tähendaks universaalne ravikindlustus kuni 4 protsenti suuremaid iga-aastaseid väljaminekuid.

Selline suurusjärk on riigile – põhimõttelise ja kaalutletud otsuse korral – potentsiaalselt jõukohane. Tegelik probleemkoht peitub mujal. Kui palju on ravikindlustatul kasu teadmisest, et silmaarsti külastamine on sulle küll rahastatud, ent pead arstikabinetti jõudmiseks läbima neli kuud aega võtva koridori? Kasu on muidugi palju, enne ei olnud visiit inimesele võimalik, ent nüüd on. Lihtsalt ooteajaga neli kuud. Aga kui koridori läbimiseks kuluks hoopis kuus kuud ja samal ajal oleks vaja ka teise eriarsti koridore läbida? Või kümme kuud? Ja kas arstil üldse on teenuse pakkumiseks pikaajalist rahastust?

Riiklik universaalne ravikaitse on tegelik ja mõistlik võimalus raviteenuste korralduseks, ent valik peab käima koos teadmisega, et see on ka kättesaadav ja jätkusuutlik. Ravikaitse ei suuda täita oma eesmärki, kui ta võimendab juba pikki järjekordi ega laiene tervishoiu rahastus. Viimasega on algust tehtud, järjekorrad nõuavad jätkuvat pingutust. Toimiv universaalne ravikaitse nõuab mõlemat. Tõusuvesi kergitab kõiki laevu. Nüüd tuleb leida, milline kai viib turvaliselt vee äärde. •

Kaupo Koppel on Mõttekoja Praxis analüütik ja uuringuaruande “Ravikindlustus valitutele või ravikaitse kõigile – kuidas täita lüngad Eesti ravikindlustussüsteemis?” üks autoritest.

Tsiteeritud teosed

1. Gelormino, et al. “The Effects of Health Care Reforms on Health Inequalities: A Review and Analysis of the European Evidence Base.”. s.l. : International Journal of Health Services 41 (2): 209, 2011.

2. Pearson, Mark, Colombo, Francesca ja James, Chris. Universal Health Coverage and Health Outcomes. Paris : s.n., 2016.

Sellel nädalal jõudis kõigi teadvusse elektrihinnatõus uuel aastal. Seetõttu tahaks natuke avada elektrihinna tõusu sotsiaalseid mõjusid.

Rahandusministeeriumi majandusprognoosi kohaselt kallineb elektri hind kodutarbijatele järgmisel aastal 17% (vt 2012. aasta suvine majandusprognoos, lk 26).

Kindlasti oleks vajalik, et lisaks rahandusministeeriumile, kes kuivalt arvutab elektrihinnatõusu mõjusid aasta keskmisele inflatsioonile, oleks olemas ka sotsiaalministeeriumi arvutused, kuidas elektrihinna tõus mõjutab leibkondade toimetulekut, ja selgitused, millised on kaasnevad sotsiaalpoliitilised meetmed.

Rahandusministeerium eeldab oma arvutustes, et elektri hinna tõusu mõju on tarbijahinnaindeksile aasta arvestuses tagasihoidlik 0,7%. Samas mõjutab elektrihinna tõus oluliselt just vaesemaid leibkondi.

Elektrihinna tõus on justkui regressiivne maks. 2010-2011. aasta andmete järgi oli viiendiku kõige madalamate tarbimiskuludega leibkondades elektrikulude osakaal aasta keskmistes väljaminekutes ligi 9%.  Samas kõige rikkama viiendiku jaoks oli see vaid 3%. Seega mõjutab elektri hinna tõus suhteliselt enam just vaesemaid leibkondi.

Sotsiaalpoliitika poole pealt vaadates on kõige raskemini hakkama saavatele leibkondadele küll olemas toimetulekutoetus, mille üheks osaks on eluasemekulud. Eluasemekulude kompensatsioon on moodustanud varasematel aastatel toimetulekutoetuse kuludest keskmiselt viiendiku. Talvekuudel kuni kolmandiku.

Seetõttu võiks elektrihinna tõusu tõttu arvata, et ka toimetulekutoetuste saajate arvu ja kulude kasvu järgmisel aastal. Üllatuslikult on 2013. aasta riigieelarve seletuskirjas lakooniliselt kirjas, et toimetulekutoetusteks ette nähtud summat on hoopis vähendatud 4 mln euro võrra seoses abivajajate arvu eeldatava vähenemisega. Täiendavat selgitust, mille arvelt abivajajate arvu vähenemist oodatakse, kahjuks ei ole lisatud. (Nii näiteks ei vähenda seda lastetoetuste tõstmine, sest lubaduse järgi neid arvestata toimetulekutoetuse määramisel.)

Pigem oleks oodanud järgmisel aastal hoopis toimetulekupiiri tõstmist, mis on järgmisel aasta riigieelarve eelnõu järgi endiselt 77 eurot, samas kui üksnes minimaalne toidukorv oli juba 2011. aastal 85 eurot.

Valitsuskoalitsioon küll plaanib maksude langetamist järgmistel aastatel (tulumaksumäära ja töötuskindlustusmaksemäära vähendamine), kuid minu esialgsete arvutuste järgi see ei kompenseeri elektrihinna otsest ja kaasnevate teiste kaupade-teenuste hindade tõusu mõju just vaesemale elanikkonnale. Pigem sobiks selleks  tulumaksuvaba miinimumi tõstmine.

Tegin loengu jaoks mõned joonised ja leidsin hea näite, miks eestlased ja soomlased võiksid õigusega poriseda, kui peavad Kreekat aitama.

Vaadakem Euroopa riikide sotsiaalkaitsekulutuste ja maksukoormuse taset 2008. aastal ehk vahetult enne majanduskriisi.

Joonis näitab ilmekalt, et Kreeka maksukoormus oli 2008. aastal sama, mis Eestil, kuid sotsiaalkaitse kulutuste tase oli sama, mis Soomel! Ehk siis Eesti maksukoormusega (ca 32% SKPst) kulutati sotsiaalkaitsele nagu Põhjamaad (ca 26% SKPst). Meil ei läheks sellised lubadused enam isegi valimiste ajal läbi!

Kreeka sotsiaalkulutuste struktuuris moodustasid suhteliselt kõrge osakaalu pensionid, ületades osakaaluna SKPs ka Soome kulutusi. Vähe kulutasid nad aga lastega peredele, jäädes alla isegi Eestile. Ka kulutused tööpoliitikale olid oluliselt madalamad kui Põhjamaades.

Maksude struktuuri järgi selgub, et just tööjõud oli Kreekas suhteliselt madalalt maksustatud enne majanduskriisi. Tarbimismaksud ja kapitalimaksud olid Soomega peaaegu samal tasemel, aga tööjõumaksud moodustasid SKPst 10 protsenti vähem kui Soomes.

Ja praegu siis püüabki Kreeka liikuda ülemisel graafikul keskele korraga mõlemat telge pidi: tõstes ühest küljest maksukoormust, püüdes paremini kätte saada tööjõumakse ning tõstes tarbimismakse, ja vähendades samal ajal sotsiaalkulutusi, alustades pensionidest ja lisaks kärpides ka avaliku sektori palkasid. Näiteks 2010. aasta maksude ja toetuste reformide tulemusena kaotasid inimesed ligikaudu kümnendiku enda sissetulekust.

Lisatud:
Võttes arvesse kiiresti saadud majandusanalüütikute kriitika, lisan siia ka 2007. aasta kohati kunagi tehtud joonise, kus majanduskriisi mõju ei tohiks veel olla ja kus Kreeka on veelgi üksikum ülal vasakul nurgas.

Kolmapäeval toimub Praxise mõttehommik „EL struktuurivahendite programmiperioodi 2014-2020 võimalused“, et avada sel teemal arutelu ja diskuteerida Eesti valikute üle. Kuid meenutuseks, et tõstatasime selle teema juba varakevadel Riigikogu valimiste eel.

28.veebruaril toimunud Mõttehommikul pööras Praxis tähelepanu sellele, et erakonnad ei ole oma valimisprogrammides ja valimiseelsetes aruteludes öelnud mitte midagi selle kohta, milliste prioriteetide alusel ja milliste probleemide leevendamiseks tuleks kasutada EL programmperioodi 2014+ vahendeid. Tol korral oli fookuses Eesti rahvatiku struktuurimuutused ja selle pikaajalised mõjud meie ühiskonnale ja riigile. Nii palusime kokku tulnud poliitikutel, tippametnikel, ekspertidel ja arvamusliidritel arutleda selle üle, kuidas järgmise Euroopa Liidu programmperioodi struktuurivahendeid saaks kasutada rahvastikupoliitika ja sotsiaalkaitse probleemide ennetamiseks või lahendamiseks.

Tähelepanu Eestis rahvastikupoliitika ja sotsiaalkaitse teemadele peab tõusma ning tänasest enam hakkab vajama sotsiaalkaitse süsteem tuge riigieelarvest. Kuidas valmistuda pikaajalisteks muutusteks ühiskonnas? Kuidas targalt kasutada EL struktuurivahendite raha ühiskondlike valukohtade leevendamiseks? Kas suunata kõik raha haridusse, tegelda elukestva õppe ja vanemaealiste konkurentsivõime tõstmisega tööturul, panustada haiglavõrku, hoolekandeteenustesse või teha hoopis midagi muud?

EL ühtekuuluvus poliitika üheks eesmärgiks on kaasav majanduskasv, mille eesmärke kõik need küsimused puudutavad. Nüüd, alustades arutelusid Eesti valikute üle, on hea vaadata tagasi juba välja käidud mõtetele. Milliseid valdkondi Mõttehommikul olulisimaks peeti, milliseid lahendusi välja pakuti ja milliste teemade ümber vaidluseks läks – seda kõike näeb allolevast videost!